Specifičnosti srčanih oboljenja kod žena

Najčešći uzrok smrtnosti kod žena su srčana oboljenja. Srčana oboljenja su češći uzrok smrtnosti kod žena u odnosu na sva ostala oboljenja, iako žene više brinu o karcinomu dojke nego o srčanim oboljenjima. Kod žena se srčana oboljenja mogu manifestovati različito u odnosu na muškarce. Srčana oboljenja su kod žena više zavisna od starosne dobi, te se javljaju kod starijih žena sa više komorbiditeta (pridruženih oboljenja) što zauzvrat čini dijagnostiku i terapiju mnogo težom i komplikovanijom.

Iako se žene i muškarci razlikuju u samo jednom hromozomu, razlika u odnosu na zdravlje i pojavu bolesti je ogromna.
Odavno je lekarima kliničarima poznata činjenica da su mlađe žene zaštićene od pojave ishemijske bolesti srca i ta zaštitna moć je pripisana hormonu estrogenu.
Verodostojnost ove povezanosti je neosporna- gonadalni hormoni su fundamentalni za razvoj ateroskleroze, uključujući trombozu i inflamaciju (upalu). Međutim, serije eksperimentalnih studija nisu uspele dokazati korisnost primene terapije estrogenima kako u primarnoj tako i u sekundarnoj prevenciji vaskularnih oboljenja kod žena i muškaraca.

Možda ćemo u budućnosti znati bolje kako da iskoristimo moć estrogena, ali zasada nije indikovana primena estrogena ni u prevenciji ni u lečenju procesa ateroskleroze.
Razlika između žena i muškaraca u pogledu procesa ateroskleroze nije ograničena samo gonadalnim hormonima.
Istraživanja su pokazala neke fundamentalne razlike u samom mehanizmu nastanka bolesti, odnosno genetske razlike koje govore u prilog tome da genetska podloga za srčana oboljenja varira u odnosu na pol.

Ove genetske razlike između polova manifestuju se i u fiziologiji same ateroskleroze, odnosno komponenti aterosklerotskog plaka, endotelnoj funkciji (estrogenom indukovana koronarna vazodilatacija-širenje krvnih sudova srca) i hemostaza (veći nivo fibrinogena i faktora VII kod žena). Iako je koronarna tromboza definitivno najčešči uzrok nastanka infarkta miokarda kod oba pola, ipak dva puta više žena ima eroziju plaka, dok muškarci učestalije imaju rupturu plaka.

Zbog činjenice da su žene starije i imaju veći broj pridruženih oboljenja one su komplikovanije za lečenje i manja je šansa za njihov kompletni oporovak od kardiovaskularnih događaja.

Faktori rizika za srčana oboljenja kod žena

Diabetes mellitus
Diabetes značajno povećava smrtnost od infarkta miokarda kod žena u odnosu na muškarce i tako kompletno eliminiše" prednost žena".
Studije su pokazale da je rizik od pojave fatalnog ishemijskog oboljenja srca veći kod žena za 50% u odnosu na muškarce.
Razlog ove značajne razlike između muškaraca i žena je multifaktorijalan i povezan sa činjenicom da je kod žena prisutan značajniji faktor upale, difuznija ateroskleroza koronarnih arterija kao i značajnija bolest malih krvnih sudova i češće manje agresivna terapija diabetesa.
Tip II diabetesa je povezan sa faktorima rizika kao što su gojaznost, abdominalni tip gojaznosti, hipertenzija, dislipidemija,insulinska rezistencija što je sve povezano sa većim rizikom od pojave srčanih oboljenja (ovaj kompleks se zove metabolički sindrom). Kod žena je gojaznost i abdominalni tip gojaznosti nezavisni faktor rizika za promene na koronarnim arterijama.
Diabetes je takođe povezan sa endotelnom disfunkcijom i raznim poremećajima u funkciji trombocita. Istraživanja su pokazala da intenzivna terapija diabetesa značajno smanjuje kardiovaskularni rizik kod žena i muškaraca mlađih od 40 godina.

Hipertenzija

Više od 25 miliona žena u Americi ima hipertenziju i kardiovaskularni rizik povezan sa hipertenzijom raste kod žena sa godinama starosti. Zbog dugovečnosti žena, u opštoj populaciji više je žena obolelih od hipertenzije u odnosu na muškarce.
Čak i granična ili srednje teška hipertenzija uzrokuje značajniju endotelijalnu disfunkciju i više kardiovaskularnih komplikacija kod žena u odnosu na muškarce. Hipertenzija je u signifikantnoj korelaciji sa pojavom inzulta, hipertrofije leve komore i dijastolne srčane slabosti. Nefarmakološke mere kao što su dijeta sa malo soli u ishrani, gubitak na težini i fizička aktivnost uspešno smanjuju povišen pritisak kod žena.

Ukoliko ove mere nisu dovoljno, potrebno je započeti farmakološu terapiju hipertenzije. Jasno je da terapija hipertenzije treba da bude jednako agresivna kod žena i muškaraca, ali je moguće da lek izbora bude različit.

Nikotin
Kombinacija faktora kao što su uznapredovala ateroskleroza i sklonost ka nastanku vaskularne tromboze indukovane pušenjem cigareta je odgovorna za 6 do 8 puta veći rizik od pojave infarkta miokarda kod žena koje su pušači u odnosu na nepušače.

Takođe postoji slično povećan rizik za pojavu inzulta kod žena pušača. Kombinacija pušenja cigareta i uzimanja oralnih kontraceptivnih sredstava znatno povećava rizik od pojave arterijske tromboze.

Cigarete imaju antiestrogeni efekat i potpomažu nastanku dislipidemije te tako dovode do toga da žene gube svoju prirodnu zaštitu od aterosklerotskih vaskularnih oboljenja.

Pušenje cigareta ima naročito štetan efekat kod mlađih žena (koje su mlađe od 60 godina) i povećava rizik za ishemijska srčana oboljenja za 60% u odnosu na muškarce.

Lipidi

Lipidni status kod žena je pod uticajem hormonalnog statusa i menja se tokom života. Mlađe žene imaju niže vrednosti LDL(" lošeg holesterola" ) i više vrednosti HDL ( "dobrog holesterola" ) u odnosu na muškarce iste dobi.
Sa godinama starosti kod žena povećava se nivo LDL holesterola, a smanjuje nivo HDL holesterola i tako povećava rizik za pojavu srčanih oboljenja. Kod mlađih žena učestalost hiperholesterolemije je manja u odnosu na muškarce, dok je kod žena preko 65 godina srednji LDL holesterol veći nego kod muškaraca.

Trigliceridi su nezavistan faktor rizika za srčana oboljenja, naročito kod starijih žena. Hipertrigliceridemija i nizak nivo HDL su značajniji faktori rizika kod žena nego kod muškaraca. Komponente LDL holesterola, apolipoprotein(a) i apolipoprotein B-100 su takođe povezani sa povećanim rizikom za kardiovaskularna oboljenja kod žena. Modifikacija visoko rizičnog lipidnog statusa je povezana sa promenom načina života koja uključuje izmenjen način ishrane, fizičku aktivnost, ostavljanje cigareta i po potrebi medikamentoznu terapiju.

Estrogen

Prisustvo estrogena kod mlađih žena je faktor zaštite od neželjenih kardiovaskularnih događaja.
Žene sa ranom menopauzom (pre 40 godina) imaju 2 godine manju očekivanu dužinu života u odnosu na žene sa normalnom ili kasnom menopauzom.
Mnoge studije su ispitivale efekat homonske terapije u postmenopazi kao preventivnu meru protiv kardiovaskularnih oboljenja. Međutim, studije, suprotno očekivanjima, nisu potvrdile ovu hipotezu i dale su rezultate koji pokazuju čak povećan kardiovaskularni rizik (naročito u prvoj godini nakon započinjanja terapije) kao i povećan rizik od pojave karcinoma dojke, tromboembolije i inzulta.

Estrogen povećava nivo fibrinogena što objašnjava povećani rizik od vaskularnih tromboza povezan sa terapijom egzogenim estrogenima. Mada znamo da je terapija estrogenima povezana sa značajnim promenama u faktorima rizika za srčana oboljenja kao što su smanjenje LDL frakcije holesterola, povećanje HDL frakcije, poboljšanje toleracije na glukozu, gubitak na težini i smanjenje obima struka i dalje mnoga pitanja oko dejstva estrogena ostaju nerazjašnjena. Estrogen takođe dovodi do direktne vazodilatacije krvnih sudova preko alfa i beta receptora u zidu krvnog suda, kao i aktivacijom sinteze nitro-oksida u u endotelijalnim ćelijama.

Logičnu hipotezu da će davanje egzogenog estrogena kao zamena endogenom estrogenu kod postmenopauzalnih žena smanjiti kardiovaskularni rizik, nisu potvrdila istraživanja. U ovom momentu, hormonalna terapija nema svoje mesto u prevenciji srčanih oboljenja kod žena.

Gojaznost

Gojaznost je epidemija svetskih razmera te jedna trećina žena u Americi je klasifikovana kao gojazna.
Razne studije su potvrdile tezu da je 7 puta veći rizik od srčanih oboljenja kod gojaznih žena.
Takođe gojaznost je povezana sa povećanim CRP-om ( C reaktivni protein) naročito kod žena. Kombinacija gojaznosti i diabetesa je naročito rizična kod žena.

Abdominalni tip gojaznosti je značajan prediktor diabetes mellitusa tip II, hipertenzije, hipertrigliceridemije te je kao takav faktor rizika za srčana oboljenja.

Fizička aktivnost

Fizička neaktivnost je češća pojava kod žena nego kod muškaraca. Postoji jasna povezanost između fizičke aktivnosti i koronarnih događaja kod žena.

Efeket fizičke aktivnosti je da poveća HD holesterol kao i da indukuje smanjenje telesne težine.

Psihosocijalni faktor

Istraživanja su pokazala da psihosocijalni faktori imaju značajan uticaj na pojavu ishemijskih srčanih oboljenja.
Stres, negativne emocije, kao i stanja anksioznosti i depresije su u značajnijoj korelaciji sa rizikom od srčanih oboljenja kod žena nego kod muškaraca. Kombinacija stresa na poslu i stresova u porodici je povezana sa značajnijom pojavom srčanih oboljenja kod žena.

Kako žene mogu prevenirati srčana oboljenja?

Većina žena uopšte nije svesna koliko ima prisutnih faktora rizika za kardiovaskularna oboljenja.
Edukacija žena i rana prevencija su jako značajni faktori. Identifikacija faktora rizika te adekvatna terapija hipertenzije i dislipidemije su imperativ.

Ostavljanje cigareta treba savetovati svakoj ženi, nezavisno od profila rizika.

Značajna je rana identifikacija netolerancije na glukozu, abdominalne gojaznosti i metaboličkog sindroma kada je potrebno preduzeti energične mere u promeni načina života. Kod žena sa povišenim rizikom kao preventivna terapija savetuju se niske doze Aspirina.

Treba insistirati na promeni stila života koja uključuje izmenjen režim ishrane (dijeta sa malo masnoća), fizička aktivnost i postizanje idealnog BMI (body mass index- odnos telesne težine i visine) te ostavljanje cigareta.